Utilización de ketamina en paciente pediátrico con crisis de dolor en artritis idiopática juvenil. Informe de caso
- netmd
- 7 de enero de 2019
- Anestesiología
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RESUMEN
Introducción:
La ketamina se ha empleado como estrategia analgésica sobre todo en adultos. En los niños existen algunos datos clínicos sobre su uso, sin embargo, no hay reportes que hagan referencia de su efectividad en el caso específico de dolor por artritis idiopática juvenil, dejando esta como una posible alternativa de manejo en casos refractarios.
Hallazgos clínicos:
El presente reporte describe, el caso de un paciente masculino de 7 años con antecedente de artritis idiopática juvenil, hospitalizado por una crisis dolorosa de tipo inflamatorio asociado a rigidez en pies y manos, con dolor, edema y entesitis y signos de sacroileítis bilateral, dificultad para la marcha y rigidez que lo limitaba para movimientos activos y pasivos, poca respuesta a la analgesia multimodal con AINES, esteroides y opioides débiles, en quien se obtuvo un adecuado control del dolor y mejoría significativa de su capacidad funcional luego de iniciar infusión de ketamina en dosis analgésicas.
Conclusión:
Este caso nos brinda información valiosa sobre la utilidad de la ketamina como modulador de la sensibilización central e inflamación que podría ser extrapolada a una población similar de pacientes reumatológicos.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Información de paciente e historial médico
Paciente masculino de 7 años, estudiante de primaria, 22 kg, mestizo, con antecedente de AIJ tipo entesitis, diagnosticada desde hace un año y medio en manejo con acetaminofén y AINES, inadecuado control del dolor ambulatorio con medicamentos orales por más de 1 año por lo que reumatología pediátrica adiciona metotrexato 1 mes antes al ingreso hospitalario. Sin evidencia en la historia clínica de hospitalizaciones previas, pero sí de consultas múltiples por dolor mal controlado con gran componente de entesitis y limitación para la marcha que lo obligó a desertar del colegio en los últimos 2 meses.
Hallazgos clínicos y evaluación diagnóstica
Ingresa paciente por cuadro clínico de dolor crónico de más de un año de evolución que se intensifica desde hace 1 mes, consistente en dolor matutino distal de miembros inferiores, asociado a rigidez en pies y manos que mejora durante el día, con aumento progresivo de su intensidad llegando a 8/10 en escala verbal numérica del dolor (EVN) sin mejoría con ibuprofeno a dosis de 30mg/kg/día y metotrexato de forma ambulatoria
Al examen físico se evidenció dolor a nivel del tarso bilateral con edema y entesitis, dolor a palpación en la cabeza de los metatarsianos y signos clínicos de sacroileítis bilateral, dificultad para la marcha y rigidez que lo limitaba para movimientos activos y pasivos. Los para-clínicos de ingreso se encuentran en la Tabla 1.
Intervención terapéutica
Se inició manejo hospitalario con prednisolona (0.1 mg/kg) y sulfasalazina (20mg/kg) por parte de reumatología infantil por el componente inflamatorio evidenciado, asociado a naproxeno (125 mg q12h) y dipirona (30 mg/ kg q8 h) sin mejoría y con intolerancia gástrica al naproxeno que se cambió por tramadol (1mg/kg q8h) y se adicionó acetaminofén (250 mg q6h), sin lograr mejoría analgésica significativa luego de 6 días de tratamiento por lo que solicitaron valoración al servicio de Clínica de Alivio del Dolor de la institución. En vista que ya se habían agotado los medicamentos de primera y segunda línea analgésica al momento de la valoración, se inició entonces manejo con infusión intermitente (8pm a 8am) de ketamina (0.1mg/k/h) para no limitar su movilidad durante el día por tener que estar conectado a una bomba de infusión, esperando que mejoraría su funcionalidad de lograrse buen control del dolor; asociada a las dosis ya establecidas de tramadol con rescates del mismo (no utilizados) junto con el acetaminofén y dipirona, como estrategia para modular la sensibilización central y posiblemente la inflamación secundaria a su dolor somático crónico agudizado.
Seguimiento y resultados
Desde el siguiente día del inicio de la infusión se presentó mejoría significativa (mayor al 50%), sin referir dolor durante la noche que según la madre estaba aquejando a diario y permitiendo adecuada movilización durante el día, cosa que como se mencionó hacía con dificultad. Luego de 3 días con este manejo el paciente presenta mejoría significativa dolor (EVN 3/10) y de su capacidad funcional sin referir efectos adversos relacionados al uso de la ketamina como pesadillas o alucinaciones, log rándose dar egreso de la institución hospitalaria.
La madre refirió satisfacción respecto al control del dolor que se logró en su hijo.
Cristina Posada-Giraldoa , María Alejandra Herrera-Mondragóna , William Henry Joaquí-Tapiaa *
a Clínica alivio del dolor, Clínica Universitaria Bolivariana, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia.
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