Valoración gerontológica integral de un usuario de 85 años
RESUMEN
Se expone el caso clínico de un usuario de 85 años, para realizar una valoración gerontológica integral, incluyendo la esfera clínica, social, funcional y mental, con la finalidad de obtener una visión lo más completa de su situación actual.
CASO CLÍNICO
Usuario de 89 años, convive actualmente en su domicilio con su cónyuge de 85 años, y un cuidador que vive con ellos y que se encarga del cuidado de ambos. Ha trabajado toda su vida en un taller de costuras como sastre en su pueblo natal, y actualmente vive en un piso en la zona céntrica de Zaragoza.
Presenta movilidad reducida en la marcha por necrosis de la cabeza del fémur sin posibilidad de operar, lo que le lleva a precisar de silla de ruedas para desplazarse fuera de casa; esto implica que siempre que sale de casa debe salir acompañado. Dentro del domicilio emplea un andador para desplazarse, aunque permanece la gran parte del tiempo sentado. Presenta HTA controlada con medicación, y una eventración no operable, que en muchos casos le produce malestar general y problemas en la digestión. Control de esfínteres mantenido, sin embargo, se levanta habitualmente por las noches a orinar en una silla con inodoro portátil. Hipoacusia compensada con el uso de audífonos, y pérdida de visión compensada con el uso de gafas graduadas.
Mantiene una estrecha relación con sus hijos y nietos que acuden a visitarlo frecuentemente. También recibe visitas de familiares más lejanos y amigos con cierta frecuencia. Sale a pasear diariamente con la “cuidadora”, y acude también diariamente a un centro de mayores donde juega a las cartas y se relaciona con otras personas mayores. Dedica parte del tiempo de ocio a ver la televisión y leer el periódico.
Esfera clínica
Dentro de los aspectos clínicos hay que mencionar la presencia de un proceso irreversible de necrosis en la cabeza del fémur en la extremidad inferior derecha, que se traduce en una incapacidad funcional muy importante, y que prácticamente genera la inmovilidad del usuario e incrementa el riesgo de caída. El usuario realiza con frecuencia comentarios sobre su incapacidad de andar, y la frustración que le genera el no poder ir por sí mismo a ningún sitio.
Hay una manifiesta perdida de la agudeza visual y de la agudeza auditiva, que genera importantes dificultades en su autonomía, y en la capacidad de relación y sociabilización con otras personas. El usuario está molesto con su situación de hipoacusia y verbaliza que a veces se siente aislado por no poder escuchar con claridad las conversaciones que le rodean; esto le genera dificultad en la relación con otras personas.
Para estas limitaciones tanto de la marcha, como de la vista y la audición dispone de recursos y dispositivos como silla de ruedas y andador; audífonos; gafas graduadas; y una persona al cargo de el usuario para ayudarle a vestirse, ducharse, desplazarse… y todas aquellas AVBD que precisen de ayuda.
La presencia de una eventración en la zona abdominal anterior produce sensaciones de malestar general y dolores abdominales verbalizados por el propio usuario, que llevan a realizar una ingesta alimentaria más comedida y que puede afectar en la correcta absorción de los nutrientes; ello genera un notable riesgo de malnutrición y cierto “miedo” a la ingesta. Lleva una faja para contener mecánicamente este proceso de eventración; precisa ayuda externa para colocársela adecuadamente, refiere que le va muy bien.
Realiza 4 comidas al día, desayuno, comida, merienda y cena. El contenido de alimentos ingerido en cada comida es adecuado, pero suele variar en función de su estado general, muy condicionado por la eventración mencionada anteriormente. A través del cumplimiento de la herramienta “Mini Nutricional Assesment” (MNA), se obtiene una puntuación de 20, manifestando la presencia de un cierto riesgo de malnutrición. Control de esfínteres mantenido, aun que sufre algunas pérdidas ocasionales.
Ha sido fumador toda la vida hasta hace 20 años.
Enfermedades actuales:
- HTA controlada, en tratamiento.
- Psoriasis: quejas reiteradas sobre la presencia de picores generalizados. Ningún tratamiento tópico le había resultado efectivo. Actualmente emplea una crema a base de vitamina E que indica que le alivia notablemente el picor.
Antecedentes quirúrgicos: Hace 8 años fue operado exitosamente de un cáncer de colon, sin secuelas ni perdida intestinal.
Ingresos hospitalarios recientes: No ingresa desde intervención de cáncer de colon.
Medicación actual:
- Bisoprolol 5 (1-0-0)
- Valsartan 80 (1-0-1/2)
- Aerored (1-1-0)
- Omeprazol 20 (0-1-0)
- Adiro 100 (0-0-1)
- Crema corporal a base de vitamina E (2 veces al día)
- Corpitol (cuando es necesario)
Exploración física: Constantes normalizadas con tensión arterial de 135/79 y una frecuencia cardíaca de 79 x. Niveles de glucemia controlados (Glucemia basal de 95 mg/dl) y dentro de valores adecuados, sin antecedentes de diabetes. Presenta una altura de 1,70 metros y un peso de 69,4 kg, lo que hace de un IMC igual a 24.01 (dentro de los valores adecuados para la relación peso y altura).
Presenta perdida de piezas dentarias, compensada con el uso de una prótesis dental. Pulsos distales bien conservados y ausencia de edemas en extremidades. Zonas enrojecidas en extremidades superiores producidas por el rascado frecuente, motivado por el picor fruto de la enfermedad de psoriasis que padece. Sufre importantes dificultades a la marcha y en el mantenimiento del equilibrio por la necrosis en la cabeza del fémur; esto le ha llevado en los últimos años a disminuir la fuerza y masa muscular de manera notable. A la exploración piel totalmente integra, pero se aprecia gran fragilidad; el usuario verbaliza que le aplican una crema (“corpitol” ) en la zona del sacro cuando le molesta o ven que esta enrojecida.
Esfera funcional
Se realiza escala del “Índice de Barthel” obteniéndose una puntuación de 30, manifestando así una dependencia grave para el desarrollo de las Actividades Básicas de La Vida Diaria. También se realiza el “Índice de Lawton y Brody” obteniéndose una puntuación de 13, dato que refleja una cierta dependencia y ayuda para la realización de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. Por último, se emplea la “Escala de incapacidad física de la Cruz Roja” en el que la puntuación obtenida clasifica al usuario en un grado 3, caracterizado por una grave dificultad para las actividades de la vida diaria; deambulación difícil, y ayudado al menos por una persona. Presenta por lo tanto una dependencia importante.
Su limitación funcional está directamente condicionada con la presencia de necrosis en la cabeza del fémur, que le impide una movilidad fluida y que poco a poco le ha ido llevado hacia un proceso de inmovilización relativa. Este deterioro progresivo le ha producido una perdida en la agilidad y el equilibrio, así como de la musculatura afectando no solo a la marcha sino también en el resto de los movimientos de extremidades y cuerpo. La pérdida auditiva y visual que padece contribuyen a esta limitación.
Presenta total dependencia a la hora de preparar las comidas (su cónyuge y cuidador se encargan de ello), pero mantiene conservada la autonomía para realizar la ingesta de los alimentos y conserva las capacidades motoras para ello.
Esfera mental
El usuario ha trabajado hasta su jubilación en un pequeño pueblo como sastre, con su propio taller. Escolarizado hasta los mínimos niveles obligatorios, mantiene conservadas las capacidades de lectura y escritura, sin embargo, esta última algo deteriorada por la pérdida de la funcionalidad física.
Mantiene las capacidades mentales bien conservadas; así como el habla y el uso correcto y fluido del lenguaje, y el juicio; aun que refiere cierta pérdida de memoria, muchas veces “no recuerda lo que ha comido” verbaliza el propio usuario.
Para valorar si existe presencia de deterioro cognitivo se emplea la escala del “Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo” (MEC). La puntuación obtenida es de 24, lo que indica, que, al ser una persona mayor de 65 años, no existe aparentemente un deterioro cognitivo.
Emocionalmente el usuario refiere que se encuentra bien. Buena actitud percibida en el encuentro con él. No refiere sintomatología depresiva; aun que si comenta que con frecuencia sufre pesadillas mientras duerme, que le despiertan en ocasiones, detectándose un posible trastorno del sueño. Con la finalidad de objetivar esta percepción, se realiza “Escala de depresión de Yesavage”. El resultado de la escala es de 9, lo que, pese al buen estado anímico que el usuario refiere, indica una situación de depresión leve.
El usuario realiza quejas frecuentemente sobre: la limitación de la movilidad que sufre, que le genera sentimientos de frustración por no poder ponerle una solución que le permita moverse adecuadamente; el picor habitual en la piel que sufre consecuencia de la psoriasis; y las molestias gástricas que sufre en ocasiones tras la ingesta, fruto del proceso de eventración que padece, y que le genera un cierto miedo a la ingesta. Sin embargo, el propio usuario clasifica como su “mayor” problema la situación de movilidad reducida.
Ignacio Gimeno Millán (Graduado en enfermería)
Alejandro Ferrer Aguiló (Graduado en enfermería)
Luis García Auría (Graduado en enfermería)
Leticia Ferrer Aguiló (Graduada en enfermería)
David Gómez Ortego (Graduado en enfermería)
Carlos Salvador Nieto (Graduado en enfermería)
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