Variante de una hernia de Amyand
- netmd
- 14 de julio de 2017
- Cirugía General
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Epidemiología
La incidencia de la hernia de Amyand es variada en la literatura científica, desde 0,19 % hasta 1,7 % de los casos reportados de hernias 7. La gran mayoría de los autores reporta un promedio de 1 % de todas las hernia inguinales 8,9.
La incidencia de apendicitis aguda en una hernia inguinal está entre 0,07 % y 0,13 % 7 con un promedio de 0,1 % 10.
Esta hernia es más común en hombres, con una presentación bimodal en neonatos y adultos mayores de 70 años 9,11. Algunos autores reportan un pico de incidencia a los 42 años 12. En la población infantil es tres veces más común, con una prevalencia del 1 % 7,9.
En cuanto a la localización de la hernia de Amyand, esta se documenta principalmente en el lado derecho, debido a la localización anatómica normal del apéndice cecal a ese lado 6. Se han descrito casos de hernia de Amyand en el lado izquierdo asociados a situs inversus, a mala rotación intestinal o a ciego móvil 13,14. También, se han descrito en hernias reproducidas 4,15. La mortalidad por hernia de Amyand complicada con apendicitis perforada está entre 14 y 30 %, secundaria a sepsis peritoneal 16.
Fisiopatogenia
La fisiopatogenia de la hernia de Amyand no se conoce con certeza. Algunos autores han descrito la posibilidad de la presencia de una unión fibrótica entre el apéndice y el testículo que, cuando hay persistencia del conducto peritoneo-vaginal (processus vaginalis), hace que el apéndice sea guiado y discurra a través del canal inguinal. La hernia de Amyand ha sido descrita en neonatos, incluso en gemelos prematuros, lo cual indica que es congénita 9.
La mayoría de los autores consideran que existe una conexión entre la hernia y la apendicitis en estos pacientes; sin embargo, no existe un acuerdo total al respecto. La apendicitis es usualmente causada por una presión extraluminal en el cuello del saco herniario, más que por una obstrucción dentro de su luz 9,17.
Se han propuesto varias teorías sobre la causa de la apendicitis en estos pacientes, entre ellas, las siguientes. Un apéndice retrocecal entra en un conducto peritoneo-vaginal persistente, pasa el orificio inguinal y llega al escroto. La contracción muscular y el aumento de la presión abdominal comprometen el flujo sanguíneo, produciendo isquemia, incremento en el crecimiento bacteriano y, posteriormente, apendicitis aguda. La inflamación primaria del órgano produce edema de los tejidos circundantes, incluyendo el orificio inguinal, lo cual ocasiona la encarcelación. La apendicitis también puede ser causada por un cuerpo extraño; sin embargo, esta teoría en los neonatos es improbable ya que el diámetro del apéndice en ellos es amplio y es más difícil la incrustación de un cuerpo extraño 8.
Gracias a la existencia del cuello de la hernia, el proceso permanece aislado y no se extiende a la cavidad abdominal 9.
Las hernias inguinales izquierdas con el apéndice en su interior están asociadas, en orden de frecuencia, a situs inversus visceral, mala rotación intestinal, ciego móvil con mesenterio largo y apéndice excesivamente largo que atraviesa la línea media 3,9,13,14.
Presentación clínica
La mayoría de los casos reportados presentan características de hernia inguinal encarcelada o estrangulada. Incluso, una apendicitis aguda o una perforación del apéndice dentro del saco herniario no producen síntomas o signos específicos 18.
Los síntomas pueden ser náuseas, vómito, fiebre, anorexia y dolor en el epigastrio o en la región periumbilical. Hay sensibilidad en el cuadrante inferior derecho cuando se asocia a apendicitis aguda. Algunos pacientes no presentan síntomas abdominales. En el examen físico, generalmente, se encuentra una hernia inguinal irreductible, con dolor y sensibilidad en la región inguinal derecha 7,9,14.
No es frecuente que se tenga sensibilidad abdominal generalizada, debido a que el proceso de apendicitis está confinado al saco encarcelado, por lo que la sintomatología es más localizada 6,9.
El reconocimiento precoz de la naturaleza de la hernia es fundamental para el pronóstico 19.
Se consideran factores de mal pronóstico la presencia de irritación peritoneal y la edad avanzada 9.
Diagnóstico
Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen: hernia estrangulada, epiplocele, hernia de Richter, adenitis inguinal, orquiepididimitis, testículo descendido de forma incompleta, epididimitis aguda y tumor testicular con hemorragia 9.
En la mayoría de los casos no es posible diagnosticar la hernia de Amyand preoperatoriamente, usualmente es un hallazgo incidental durante el procedimiento quirúrgico. La tomografía computadorizada (TC) de abdomen puede servir para identificar la lesión y para decidir el abordaje 20, puesto que permite identificar el apéndice dentro del canal inguinal o el ciego en cercanía al saco herniario, lo cual es sugestivo de hernia de Amyand 2. El ultrasonido es otra opción, en la cual se evidencia una imagen tubular con paredes engrosadas en conexión con el ciego dentro del saco herniario 5. Este estudio diagnóstico es costo-efectivo y no utiliza radiaciones ionizantes, pero depende del operador.
La presencia de líquido en el escroto, edema y gas, son hallazgos sugestivos de perforación 9.
Tratamiento
El tratamiento de elección para la hernia de Amyand es la herniorrafia. En la mayoría de los casos, el reparo de la hernia se completa durante el primer acto quirúrgico, y en algunos casos se difiere por la presencia de complicaciones 7.
El abordaje puede ser abierto o laparoscópico. De acuerdo con la literatura científica, el manejo extraperitoneal por vía laparoscópica de la hernia de Amyand se ha vuelto hoy en día más común 21.
El primer procedimiento laparoscópico sin uso de malla fue realizado en 1999 por Vermilion, et al. 22.
El primer reparo preperitoneal con malla fue informado por Saggar, et al., en el año 2004 23.
El abordaje laparoscópico debe ser practicado por cirujanos expertos en cirugía laparoscópica avanzada. El uso de material protésico es obligatorio en los reparos endoscópicos, aun en presencia de enfermedad inflamatoria. Con adecuado cubrimiento antibiótico y drenaje de la herida, es posible el uso de mallas 23.
Además, este abordaje permite la identificación de procesos intraperitoneales concomitantes 24.
A pesar de ser posible la herniorrafia por vía laparoscópica, el abordaje abierto sigue siendo una opción válida 7.
Algunos autores recomiendan la laparotomía infraumbilical, en casos de sospecha de perforación o absceso pélvico 25.
No hay consenso en la literatura científica en cuanto a la apendicectomía en caso de la hernia de Amyand. En el artículo está explicado cuando tiene apendicitis y cuando no la tiene. La decisión de practicarla depende de los hallazgos intraoperatorios 2. Algunos autores están a favor de la apendicectomía solo si el apéndice está inflamado, debido a que la manipulación de un órgano que tiene materia fecal incrementa la morbilidad y la mortalidad por complicaciones sépticas, contamina una cirugía que en principio es limpia y le agrega las potenciales complicaciones de una apendicectomía 25. Otros autores consideran que el apéndice es propenso a volver a herniarse, por lo cual recomiendan su extracción 9. La apendicectomía profiláctica produce menor morbilidad que una futura apendicectomía de urgencia 20. Algunos sugieren que la manipulación del apéndice durante la cirugía podría desencadenar una apendicitis. Por otro lado, hay quienes consideran que los procedimientos por vía laparoscópica no aumentan la incidencia de apendicitis 25.
En el caso de hernia inguinal izquierda, se sugiere practicar la apendicectomía rutinariamente, independientemente de si está o no está inflamada 26. Sin embargo, en la mayoría de los pocos casos informados no practicaron la apendicectomía, en un esfuerzo por preservar el órgano si no está inflamado 4.
El uso de malla es motivo de debate, pero ha mostrado ser seguro en los casos apropiados, es decir, cuando el apéndice no muestra signos de perforación o necrosis durante el procedimiento quirúrgico, y asociado siempre al uso de antibióticos27. Algunos autores consideran que la reparación con malla está contraindicada cuando el apéndice está inflamado o perforado, debido al mayor riesgo de infección del sitio operatorio y otras complicaciones sépticas 6. El uso de material protésico incrementa la reacción inflamatoria e, incluso, puede promover la formación de fístulas 2. Estos autores recomiendan la técnica de Bassini o de Shouldice asociada a drenajes abdominales y pélvicos 7,28. Saggar, et al.,recomiendan el uso de drenaje a través de la herida y la administración de antibióticos, como cefalosporinas de segunda generación y metronidazol, por lo menos durante cinco días, en caso de procedimientos laparoscópicos y herniorrafia con malla 23. Consideramos que el uso de drenajes no debe utilizarse de manera rutinaria. En la actualidad, se sabe que sí es posible usar mallas en casos de infección intraabdominal, con antibioticoterapia de tres a cinco días 29.
1 Departamento de Cirugía General, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
2 Departamento de Medicina General, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
Fecha de recibido: 22 de enero de 2016
Fecha de aprobación: 12 de julio de 2016
Citar como: Castro D, Borráez AM, Farías AP, Muñoz LM. Variante de una hernia de Amyand. Rev Colomb Cir. 2016; 30:276-82.
