Videotoracoscopía con anestesia peridural en paciente despierto

• netmd
• 7 de diciembre de 2019
• Anestesiología
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Resumen

La cirugía torácica asistida por vídeo se realiza tradicionalmente bajo anestesia general e intubación endotraqueal con tubo de doble luz[1],[2]. En los últimos años ha existido una corriente creciente hacia la realización de estos procedimientos en pacientes bajo anestesia locorregional, particularmente con bloqueo epidural con o sin sedación y en ventilación espontánea, para procedimientos que incluyen manejo de neumotórax, resección en cuña, lobectomía y cirugía de reducción de volumen pulmonar[1],[3]. La razón más atractiva es evitar los efectos secundarios relacionados con la anestesia general en búsqueda de menor riesgo perioperatorio y menor estancia hospitalaria, especialmente en pacientes mayores y en aquellos con función respiratoria comprometida[2],[3],[4]. La anestesia epidural torácico (AET) ha sido efectiva para permitir un adecuado abordaje quirúrgico, garantizando un idóneo nivel de anestesia, una correcta oxigenación y facilitando la recuperación posoperatoria precoz[1]. Se presenta el caso clínico de una biopsia pulmonar realizada mediante toracoscopia en un paciente bajo AET con sedación escala Ramsay III y en ventilación espontánea, quien fue dado de alta a las 48 horas posterior a la cirugía.

Caso clínico 

Paciente masculino de 73 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo que ingresó bajo diagnóstico de nódulos pulmonares en lóbulo medio e inferior derecho. Ingresa para biopsia pulmonar videotoracoscópica por puerto único en segmentos 5 y 7. Luego de obtener el consentimiento informado por parte del paciente y bajo monitorización básica no invasiva. Previo normas de asepsia y antisepsia, se procede con la ejecución del bloqueo epidural con paciente en posición sentado, sin administración de sedación. Se realiza infiltración local con lidocaína 2% en la línea media entre las apófisis espinosas de T4 y T5 determinado por reparos de superficie. Luego, con una aguja Tuohy 18 G más técnica de pérdida de resistencia con solución salina 0,9% 3 ml, se identifica el espacio epidural identificado a 4 cm y se avanza un catéter epidural 20 G. Luego de administrar dosis test con lidocaína 2% + epinefrina 1:2.000.000 3 ml habiendo descartado posición intratecal o intravascular, se administra bupivacaina sin epinefrina 0,5% 5 ml + lidocaína 2% 5 ml + fentanilo 100 ug, y luego de 10 minutos, se comprueba el nivel sensitivo siendo adecuado. Una vez comprobado el nivel de bloqueo (T3 -T7), se posiciona el paciente en decúbito lateral izquierdo, se mantiene monitorización básica no invasiva: electrocardiograma, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, temperatura.

Se aseptiza la piel y se posicionan los campos estériles. El abordaje quirúrgico se realiza mediante una incisión de 4 cm en sexto espacio intercostal a nivel de la línea axilar anterior, sin reacción que sugiriera dolor ni cambios en frecuencia cardiaca o en la presión arterial, obteniendo un adecuado colapso pulmonar espontáneo. Como primera etapa ante el colapso pulmonar se observa una ligera disminución de Spo2 hasta 94%, manteniendo respiración paradójica, posterior a lo cual se observa colapso pulmonar total con disminución significativa de Spo2 hasta 86% misma que fue recuperada y mantenida con administración de oxígeno con Fio2 100% mediante mascarilla facial. Previa manipulación pulmonar se procede a titular sedación con escala Ramsay hasta nivel III administrando midazolam 2 mg iv + propofol 20 mg iv. Durante el procedimiento se mantuvo estabilidad macrohemodinámica y ventilación espontánea con spo2 de 94% con apoyo de O₂ mediante mascarilla facial. Finalizado el procedimiento sin complicaciones, el paciente egresó a la unidad de recuperación. Se mantuvo con analgesia mediante catéter epidural durante 24 horas administrando infusión de Bupivacaína sin epinefrina al 0,0625% + fentanilo 2,5 microgramos/ml velocidad de infusión 6 ml/h. Fue dado de alta a las 48 horas con evidencia clínica e imagenológica de adecuada expansión pulmonar.

María Belén Chango Salas ¹ , Daysi Noemí Segovia Bustamante ¹ , Luis Gangotena Samaniego ²

¹ Médico Posgradista de Anestesiología Universidad San Francisco de Quito, Hospital Carlos Andrade Marín. 

² Médico Tratante de Anestesiología Hospital Carlos Andrade Marín.

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