Vigilancia activa del cáncer de próstata en estadio temprano: ¿pasado o futuro?
Hace dos décadas, la vigilancia activa (VA) para el cáncer de próstata en estadio temprano en lugar del tratamiento inmediato con cirugía o radiación habría sido impensable. Volviendo rápidamente al presente, la vigilancia activa para aquellos con enfermedades de muy bajo y bajo riesgo ha sido respaldado por las principales guías internacionales. El ímpetu para este cambio radical en el enfoque fue una clara evidencia de sobre detección (y resultando en sobretratamiento) que vino con pruebas agresivas de antígeno prostático específico (PSA), así como un mejor conocimiento sobre la biología y la historia natural de la enfermedad en estadio temprana. El conocimiento que provino de 3 grandes cohortes norteamericanas y ensayos adicionales en Europa ha demostrado la clara seguridad de este enfoque. Aunque las tasas de tratamiento a los 5 y 10 años se aproximan al 30% y 50% respectivamente, existe una tasa extremadamente baja de metástasis en el seguimiento a largo plazo. Aunque la prevalencia de VA ha aumentado claramente en los últimos años, su uso sigue siendo variable. Puede haber una variedad de razones para esta variabilidad, incluida la incertidumbre que tienen los pacientes y los médicos de que pueden estar perdiendo una enfermedad clínicamente significativa que no fue muestreada por la evaluación estándar. La tecnología recientemente refinada e incluso estándar ha abordado este problema en particular. Se ha demostrado que el perfil de expresión genético de las tomas de biopsia identifica mejor a aquellos que pueden estar albergando una enfermedad de mayor grado y / o estadio y aquellos con riesgo de progresión en VA. Además, la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI) aborda la misma preocupación (bajo muestreo). Sin embargo, incluso la tecnología antigua, como el cálculo simple de la densidad de PSA (PSAD) tiene un valor considerable. Aquellos con un PSAD mayor de 0.15 tienen un mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Los resultados sobre al uso de cualquiera de estos marcadores no significan que los hombres necesiten ser tratados, sino que debe dar lugar a una reevaluación temprana que incluya pruebas confirmatorias tempranas (biopsia guiada por fusión). Las controversias que rodean a VA actualmente se centran en si los hombres son jóvenes, los hombres afroamericanos o aquellos con enfermedades de mayor grado (Grado Gleason 3 o 4) son candidatos para tal enfoque. Los hombres más jóvenes tienen una tasa de progresión de la enfermedad equivalente o inferior , por lo tanto, siguen siendo candidatos para VA. Sin embargo, esta población necesita ser informada de que la probabilidad de un tratamiento futuro sigue siendo alta debido a la baja comorbilidad y una mayor esperanza de vida. Los hombres afroamericanos representan un pequeño porcentaje incluido en las principales cohortes que han formado la base de nuestro conocimiento sobre VA. Sin embargo, la evaluación por perfiles de expresión genética y mpMRI parece confiable en tales hombres. Por lo tanto, las recomendaciones de tratamiento no deben hacerse únicamente en función de la etnia. El tema más controvertido es si a los hombres con enfermedad con grado de Gleason 3 o 4 se les debe ofrecer VA. Claramente, esta población tiene un mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Sin embargo, parece que el volumen más que solo el grado identifica un mayor riesgo. Por lo tanto, los hombres con un bajo volumen de patrón secundario 4 pueden ser candidatos aceptables para VA. Dichos pacientes son candidatos ideales para pruebas avanzadas con mpMRI y perfiles de expresión genética. También parece que el subtipo celular con patrón de 4 en subtipos histológicos (cribiforme, glomerular, fusionado, etc.) parece asociarse con un mayor riesgo. Por último, los médicos deben preocuparse por la clasificación precisa en los hombres con enfermedad de patrón secundario de 4 en muy bajo volumen, ya que el corte tangencial del tejido puede clasificar erróneamente la enfermedad de bajo grado como de mayor grado. Aunque muchos creen que el futuro de la VA sigue siendo brillante, algunos cambios en nuestros procedimientos diagnósticos y / o paradigmas del tratamiento pueden cambiar esta creencia. Está claro que la biopsia inmediata en pacientes con PSA elevado conduce a biopsias innecesarias (biopsias negativas) o la detección de enfermedades de bajo grado que no requieren tratamiento. Por lo tanto, las tasas de biopsia pueden reducirse mediante exámenes secundarios en hombres con PSA sérico elevado (marcadores de suero y orina, así como mpMRI), lo que probablemente conducirá a menos pacientes diagnosticados con enfermedad de bajo riesgo. Las nuevas y agresivas técnicas de biopsia están identificando pacientes que parecen ser candidatos para la terapia focal, muchos de los cuales son candidatos perfectos para la VA. Los urólogos no deben tratar rutinariamente a los pacientes que son buenos candidatos para VA con modalidades focales de tratamiento. Finalmente, la vigilancia activa como se practica actualmente con biopsias repetidas debe ser menos onerosa y costosa. Ha surgido nueva información que predice el aumento de riesgo con el tiempo (PSAD, MRI, resultados de expresión genética, biopsias negativas de confirmación, etc.), lo que permite una vigilancia menos intensiva y más eficiente en aquellos de bajo riesgo.
Peter R. Carroll, MD, MPH San Francisco, California
https://caunet.org/aua-news-mayo-2020/
