Principios quirúrgicos en fracturas de platillos tibiales con compromiso de columna posterior

Resumen

Las fracturas de platillos tibiales son lesiones complejas que incluyen una variedad de patrones morfológicos cada vez mejor caracterizados en la literatura. Históricamente, los esquemas de clasificación se han basado en evaluar los rasgos de fractura en el plano frontal y las técnicas quirúrgicas en lograr la fijación de esos fragmentos, sin tomar en consideración el compromiso óseo que ocurre en la región posterior de los platillos tibiales. Con el advenimiento de la clasificación columnar basada en tomografía computada, se han logrado desarrollar estrategias de fijación optimizada, dando cada vez más relevancia a la columna posterior. Este artículo realiza una revisión extensa de la literatura, otorgando los fundamentos quirúrgicos que explican la importancia del tratamiento específico de la columna posterolateral y posteromedial, con el fin de restablecer la biomecánica normal de la rodilla y el razonamiento quirúrgico de las diversas vías de abordaje específicas para una reducción y osteosíntesis satisfactoria de esos fragmentos.

Evolución de los Sistemas de Clasificación, Incidencia y Morfología de los Fragmentos Posteriores

El manejo de las fracturas de platillos tibiales ha evolucionado en la medida que lo han hecho sus resultados, lo que ha influido en la evolución de los sistemas de clasificación, a fin de lograr describir de la mejor forma posible la localización y características de los fragmentos, permitiendo una planificación preoperatoria adecuada y orientando el tratamiento.

Históricamente, las fracturas que afectan la región posterior de los platillos tibiales han sido subestimadas y resueltas de forma inadecuada.

La clasificación de Schatzker,[1] publicada en 1979, divide las fracturas en 6 tipos y es la más utilizada a nivel internacional. En 1987, el grupo AO presentó su clasificación alfanumérica,[2] la cual aporta mayor detalle respecto a las características del compromiso óseo, sin embargo, posee una importante variabilidad interobservador.[3] Ambas clasificaciones no permiten una valoración de la integridad de la superficie articular posterior debido a que están basadas en una evaluación radiográfica en el plano frontal.

La tomografía computada (TC) y las reconstrucciones tridimensionales han ampliado el entendimiento de esas lesiones al otorgar una perspectiva en los planos coronal, sagital y axial, agregando información invaluable para el tratamiento, favoreciendo el desarrollo de nuevas clasificaciones y mejorando la confiabilidad intra e interobservador, respecto de las características morfológicas de esos fragmentos.[4] [5]

En 2010, Luo y cols[6] describen el concepto tricolumnar de los platillos tibiales (lateral, medial y posterior), permitiendo guiar de manera más reproducible la estrategia quirúrgica. Eso renovó el interés en abordajes específicos para el tratamiento de fracturas en la región posterior de la rodilla descritos previamente por pioneros como Gossling y Peterson,[7] Georgeadis,[8] De Boeck y Opdecam,[9] Lobenhoffer,[10] Carlson,[11] y Galla,[12] dando paso al desarrollo de nuevas vías de acceso a la región posterior de la rodilla.

Bajo este sistema de clasificación, Yang y cols[13] en su análisis tomográfico de 525 fracturas, encontró un 28,8% de compromiso de la columna posterior. De ellas, el 72,8% se encuentran asociadas a la lesión de otra columna. Los 3 tipos de fractura con mayor asociación a compromiso de columna posterior fueron las lesiones Schatzker VI (76,1%), V (51,2%) y IV (22,4%). Otras series con menor número de casos,[14] [15] caracterizan el fragmento posteromedial aislado (en fracturas Schatzker IV) con incidencias entre 42,7% y 47,8%.

Las fracturas de platillo tibial Schatzker II son las de mayor frecuencia clínica. Zhai y cols[16] evaluaron sus características morfológicas en un estudio basado en TC donde reclutaron 140 pacientes, encontrando que la incidencia de fragmentos posterolaterales desplazados era de un 10,7%.

En 2014, Chang y cols[17] dividen las fracturas de platillos tibiales en 4 columnas (anteromedial, anterolateral, posteromedial y posterolateral), con el fin de mejorar la caracterización de los fragmentos posteriores ([Fig. 1]). Además, se ha demostrado que esa clasificación tiene los más altos porcentajes de acuerdo intra e interobservador, con diferencias estadísticamente significativas respecto a las clasificaciones clásicas.[18] El estudio de Yang y cols[13] permitió conocer que del total de lesiones de la columna posterior, el 45,7% compromete la columna posteromedial, el 35,1% la columna posterolateral y un 19,2% ambas columnas posteriores.

Barei y col[19] y luego Higgins y col[20] caracterizaron de manera completa el fragmento posteromedial mediante TC ([Tabla 1]). Tiene la forma de un cono invertido. La superficie promedio comprometida representa más de la mitad de la superficie articular del platillo medial (58%) y entre el 23% y el 25% de la superficie articular total de los platillos tibiales, con una altura promedio del fragmento en el plano sagital de 42 mm a 45 mm. La angulación axial de la línea de fractura es en promedio de 9° a 21°, con el fragmento generalmente en rotación externa. Eso las convierte en fracturas cizallantes en el plano coronal altamente inestables. La mayoría (55%) presenta desplazamientos inaceptables para el manejo conservador (> 5 mm). El 74% de las fracturas con compromiso de ambos platillos tibiales presentan un fragmento posteromedial.[19]

Más recientemente, Zhu y cols[21] y luego Sohn y cols[22] lograron similar caracterización del fragmento posterolateral mediante TC (Tabla 1). También presenta forma de cono invertido. La superficie promedio comprometida representa entre el 14,5% al 16,7% de la superficie articular total de los platillos tibiales y aproximadamente un tercio del platillo tibial lateral. La altura promedio del fragmento es de 29,6 mm a 31 mm en el plano sagital. La angulación axial de la línea de fractura es en promedio de 13° y en general en rotación externa, lo que las convierte en fracturas cizallantes e inestables en el plano coronal. El 40,4% tiene desplazamientos mayores a 5 mm.

En 2016, Krause y cols,[23] [24] caracterizan el compromiso articular en 8 y luego en 10 columnas, en un intento de mejorar la estrategia quirúrgica de esas lesiones. Su utilidad clínica respecto a las clasificaciones ya descritas debe ser analizada con el tiempo y estudios clínicos prospectivos.[25] [26]

La principal limitación de los sistemas de clasificación columnar es que solamente proveen información respecto al compromiso de la superficie articular tibial proximal. Sin embargo, existen otros aspectos importantes que deben ser considerados con el fin de realizar una evaluación completa de la lesión, como el compromiso metafisio-diafisiario y el estado de las partes blandas. Durante la fijación de ese tipo de fracturas, es importante identificar su ápice, lo cual guiará el abordaje requerido y la posición de la placa con el fin de prevenir el deslizamiento del fragmento. Esos aspectos pueden ser evaluados adicionando una clasificación clásica como la de Schatzker[1] y una Clasificación del estado de partes blandas como la de Tscherne para fracturas cerradas[27] o Gustilo-Anderson para fracturas expuestas.[28]

Pedro Díaz Allende

1  Fellow Cirugía Artroscópica y Reconstructiva de Rodilla, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo / Hospital Clínico Mutual de Seguridad de Santiago, Chile

Maximiliano Scheu Gonçalves

2  Unidad de Rodilla, Clínica Alemana de Santiago, Chile

3  Unidad de Rodilla, Hospital Clínico Mutual de Seguridad de Santiago, Chile

Xabier Carredano González

3  Unidad de Rodilla, Hospital Clínico Mutual de Seguridad de Santiago, Chile

Oscar Colmenares Sandoval

1  Fellow Cirugía Artroscópica y Reconstructiva de Rodilla, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo / Hospital Clínico Mutual de Seguridad de Santiago, Chile

Claudio Yáñez Lagos

4  Traumatólogo Estadía en Capacitación en el Departamento de Ortopedia y Traumatología, Clínica Alemana de Santiago, Chile

Rodrigo Donoso Martínez

5  Becado de Ortopedia y Traumatología, Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo, Chile

Luis O’Connell Godoy

6  Médico-Cirujano. Estadía en Capacitación en el Departamento de Ortopedia y Traumatología, Hospital Clínico Mutual de Seguridad de Santiago, Chile

David Figueroa Poblete

2  Unidad de Rodilla, Clínica Alemana de Santiago, Chile

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0038-1641563

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