Combinación de antidepresivos vs. aumentación con antipsicóticos atípicos tras no lograr la remisión en la depresión unipolar
- netmd
- 4 de enero de 2023
- Psiquiatría
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RESUMEN:
Introducción:
Lograr la recuperación funcional lo más rápido posible en el tratamiento de la depresión unipolar es un reto que la práctica clínica debe tratar de afrontar en la actualidad, ya que cualquier retraso en lograr la remisión de los síntomas es predictivo de un mayor número de recurrencias y mayores tasas de morbimortalidad. En esta revisión comprensiva, nuestro objetivo es guiar a los clínicos en su elección de aumentar con antipsicóticos atípicos o combinar el fármaco de referencia con un segundo antidepresivo, después de que se haya optimizado la dosis del antidepresivo seleccionado inicialmente y/o se haya cambiado el antidepresivo, sin lograr remisión, o bien cuando solo han obtenido una respuesta parcial después de un tiempo suficiente a una dosis apropiada. Estas decisiones surgen con frecuencia en la práctica clínica diaria.
Metodología:
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed bajo varias combinaciones clave de palabras, resultando en 230 informes. Después de aplicar los criterios de inclusión y según el título y el resumen, el número final de informes seleccionados para la revisión completa fue de 113. Se respondieron dos preguntas principales con base en estos estudios: 1) ¿Existe evidencia para recomendar claramente la combinación de antidepresivos versus potenciación con antipsicóticos (y el momento correcto para hacerlo) en la depresión unipolar no respondedora, una vez que las estrategias de optimización o de cambio han fallado en obtener la remisión? y 2) ¿Es posible identificar algunas características clínicas para guiar la decisión de combinación de antidepresivos versus potenciación con agentes antipsicóticos?
Resultados:
Según nuestro análisis, no hay datos disponibles para seleccionar una estrategia de otra de manera clara. Sin embargo, sugerimos favorecer una combinación o estrategia de aumento, basada en un enfoque de “tratamiento contra objetivos dianas” para perfilar al paciente, considerando una o dos características clínicas predominantes que permanecen activas como parte de una depresión mayor con respuesta parcial. Un adecuado análisis de los dominios sintomáticos presentes, una visión crítica de las guías clínicas actuales y de las opciones preferidas, considerar la bipolaridad oculta como uno de los principales diagnósticos diferenciales y adoptar una actitud enérgica pero lúcida en esta etapa del tratamiento son, a nuestro juicio, fundamentales para lograr recuperación ad integrum del paciente.
INTRODUCCIÓN
El riesgo informado de recaída temprana y recurrencia si persisten los síntomas depresivos residuales puede llegar al 76% en el caso de recaída temprana en pacientes con síntomas residuales v/s 25% de probabilidad de este resultado en pacientes que alcanzan la remisión completa. Esto es obvio en la práctica clínica diaria, pero también se ha cuantificado en estudios naturalistas controlados.(1)
La presión por lograr una remisión temprana con estrategias de optimización temprana de la dosis del antidepresivo seleccionado y/o cambio a otro antidepresivo de la misma u otra clase, es una controversia clínica que ha sido revisada y comentada previamente(2). Sin embargo, incluso asumiendo un abordaje secuencial clínicamente guiado utilizando estas dos estrategias con dosis y tiempos adecuados, se estima que alrededor del 50% de los pacientes no alcanzarán la remisión(3). Dado que hay muchas formas diferentes de definir la remisión, nuestra perspectiva es que debe considerarse como un período de tiempo relativamente breve (unas pocas semanas) durante el cual el paciente tiene solo síntomas mínimos. Por lo tanto, la remisión completa podría operacionalizarse como una puntuación de ≤7 en la escala de calificación de depresión de Hamilton (HAM-D) de 17 ítems.(4)
El procedimiento general de los médicos se resume en la Figura 1. Este diagrama está tomado y basado en los trabajos de Shelton et al., Thase y Rush, McIntyre et al. y Ros et al.(5,6,7,8)
Rodolfo Philippi1
Rodrigo Correa2
1 Psiquiatra. Máster en Bioética y Filosofía. Director de la Sociedad Médica PSIFAM, Profesor Asistente de la Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. Profesor titular del Instituto de Psicofarmacología Aplicada (IPSA)
2 Psiquiatra. Fellowship in Psychopharmacology and Mood Disorders UCSD, U.S.A. Jefe de la Unidad de Salud Mental, Clínica Santa María, Santiago, Chile. Profesor Asistente en Universidad de Santiago, Universidad Mayor y Universidad del Desarrollo, Chile. Director del Instituto de Psicofarmacología Aplicada (IPSA)
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