Consideraciones clínicas para fonoaudiólogos en el tratamiento de personas con COVID-19 y traqueostomía. Parte I: Deglución

RESUMEN

A la fecha de redacción de este artículo, más de 500 mil personas han sido afectadas por el virus SARS-CoV-2 en Chile, manifestando diferentes grados de la enfermedad COVID-19. Aquellas que sobrellevan condiciones más severas generan una condición que requiere soporte ventilatorio invasivo y tratamiento en unidades de cuidados intensivos, que de prolongarse en el tiempo deriva en la necesidad de una traqueostomía. A pesar de los beneficios que posee esta en la recuperación de personas con dificultades respiratorias, su implementación se asocia a alteraciones deglutorias que se suman a las generadas por COVID-19. Condición que supone un desafío para los/as fonoaudiólogos/as, quienes están expuestos/as al virus debido a su proceder en estructuras del tracto aerodigestivo y la realización de procedimientos potencialmente generadores de aerosol. El objetivo de este artículo es entregar orientaciones y herramientas clínicas para la intervención en la deglución de personas con traqueostomía y COVID-19. Estas emanan de un análisis pragmático de la evidencia disponible a la fecha, interpretadas bajo nuestra experiencia de atender a más de 561 personas con dicha condición. Se espera contribuir a la rehabilitación de la deglución en personas con COVID-19 y traqueostomía. Para ello se expone sobre las características de la deglución en esta población, su tratamiento, consideraciones para el uso de técnicas específicas, y orientaciones para la mejora de la calidad de vida mediante la mantención y/o recuperación de la funcionalidad deglutoria. Siempre bajo un esquema centrado en el cuidado y protección de las personas hospitalizadas y el equipo de salud.

CARACTERÍSTICAS   DE   LA   DEGLUCIÓN   EN   LA PERSONA CON COVID-19 Y TRAQUEOSTOMÍA

Efectos de la traqueostomía en la deglución Si bien se reconoce que la realización de una TQT en personas que requieren de ventilación mecánica (VM) prolongada es un procedimiento que disminuye las complicaciones asociadas a la intubación endotraqueal (IE) y beneficia su mecánica respiratoria, favoreciendo  posteriormente  su  weaning;  no  está  exenta  de complicaciones y desventajas que repercuten en la funcionalidad deglutoria (Bice etal., 2015). Una de ellas es el aumento de la frecuencia de aspiración entre un 43% a un60%, la cual parece estar  asociada  a  la  presencia  del  tTQT  y  un  cuff  insuflado (Bourjeily etal., 2002; Ding & Logemann, 2005)derivando en una  función  y  mecánica  deglutoria  que  comparativamente  es inferior a aquella presente en personas que no cuentan con este dispositivo(Park & Lee, 2018; Seo etal., 2017).

Adicionalmente, una presión de cuff aumentada y/o mal manejada puede generar comprensión en las paredes de la VA provocando daños  estructurales –que  se  suman a  una  alteración  en  la sensibilidad producto de la pérdida del flujo de aire en la VA –retrasando  y  disminuyendo  la  frecuencia  de  las  respuestas asociadas a la protección de la VA, demostrándose además que la eficiencia de los músculos submentonianos decrece con presiones de  cuff  sobre  25  cmH2O  impactando  en  el  movimiento hiolaríngeo (Amathieu etal., 2012; Bourjeily etal., 2002; Seidl etal., 2005). Un tTQT con cuff insuflado elimina la posibilidad de   generar presión   subglótica   positiva,   aumentando   la disfuncionalidad de la VA superior reflejada en un gatillamiento tardío de la respuesta motora orofaríngea (RMO), restricción del movimiento laríngeo, hipofuncionalidad de los pliegues vocales y,  por  ende,  un  aumento  del  acúmulo  de  secreciones(Ding  & Logemann, 2005; Park & Lee, 2018; Seo etal., 2017)

Generalmente la deglución normal ocurre en la fase de exhalación respiratoria  permitiendo  la  generación  de  presión  subglótica, condición ausente en personas con un tTQT abierto. Al respecto se  ha  comparado  la  activación  faríngea  en  personas  con  tTQT abierto v/s ocluido, observándose que los últimos poseen tiempos de  contracción  faríngea  y  gatillamiento  deglutorio  más  cortos(Gross  etal.,  2003),  facilitando  además  el  despeje  de  residuos laríngeos   y   la   obtención   de   niveles   de   penetración significativamente menores(Ledl & Ullrich, 2017).

Rodrigo Tobar-Fredes Universidad de Chile

Belén Briceño Meneses Hospital San Juan de Dios de Curicó, Curicó, Chile // Departamento de Ciencias de la Fonoaudiología, Universidad de Talca, Chile

Inés Fuentealba Miranda Clínica Las Condes

Marisis Orellana Villouta Hospital Clínico de la Universidad de Chile

Macarena Venegas-Mahn Hospital Clínico de la Universidad de Chile // Clínica Las Condes

Axel Pavez Reyes Hospital de Urgencia Asistencia Pública // Universidad de Las Américas

Pablo Vásquez Lara Instituto Nacional del Cáncer

Ying Wang Hospital Hernán Henríquez Aravena

Ariela González Varas Hospital San José

Gabriel Salgado Maldonado Instituto Nacional del Tórax // Laboratorio de Neuropsicología y Neurociencias Clínicas

Nelson Saa-Barra Hospital del Salvador

Javiera Zúñiga Reyes Hospital Carlos Cisternas de Calama

Edison Gutiérrez Cifuentes Hospital Regional de Talca

Rocío Vera-González Hospital San José de Victoria // Escuela de Fonoaudiología, Universidad Mayor

Felipe Salazar Barra Clínica Dávila

Felipe Jiménez Rojas Hospital San Pablo de Coquimbo

Pilar Opazo-García Hospital San Juan de Dios de La Serena

Pamela Heusser Sagredo Hospital Clínico UC Christus

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