Costocondritis séptica con absceso intratorácico en paciente inmunocompetente

INTRODUCCIÓN

En todo paciente que inicie inflamación articular junto con fiebre y malestar general debe sospecharse una artritis séptica, lo que debe suponer siempre una urgencia médica. La fiebre y la sintomatología pueden aparecer parcialmente enmascaradas en aquellos tratados previamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o corticoterapia. El microorganismo involucrado más frecuentemente es el Staphylococcus aureus. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de una artritis séptica se encuentran una edad superior a 65 años, patología articular inflamatoria crónica previa, o patologías que puedan inmunocomprometer al paciente, como la enfermedad neoplásica o la infección por VIH, entre otros. La colonización se produce habitualmente tras diseminación por vía hematógena a partir de un punto de entrada y/o foco infeccioso primario. La infección es generalmente monoarticular, afectando más frecuentemente a la rodilla, cadera, muñeca, tobillo, codo y hombro (en orden descendente de frecuencia). La artritis séptica de la articulación costocondral es una entidad rara, con pocos casos descritos hasta el momento en la literatura.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 70 años con antecedentes personales de hipertensión arterial e hipotiroidismo en tratamiento con valsartán 160 mg/día, hidroclorotiazida 12,5 mg/día y levotiroxina 100 mcg/día que acudió a urgencias por omalgia derecha de 5 días de evolución de inicio súbito, sin antecedente traumático ni sobreesfuerzo previo. No había recogido fiebre termometrada en su domicilio ni presentaba otra sintomatología infecciosa, preguntada por aparatos. En urgencias la paciente se mostró afebril, y en la exploración física se constató dolor a la palpación en región antero-superior de parrilla costal derecha, con eritema y tumefacción por debajo de la articulación esternoclavicular, junto con dolor a la movilización activa, antiálgica, del hombro ipsilateral. Se realizó un ECG, que fue normal, y se extrajo una analítica sanguínea, donde se evidenció una PCR de 246 mg/L, así como una leucocitosis con neutrofilia. Se realizó una radiografía de tórax, donde se objetivó una masa pulmonar.

Dados los hallazgos en las pruebas complementarias, la paciente ingresó a cargo de Reumatología para estudio. En planta se realizó una ecografía articular, en la que se evidenció una distensión de la cápsula articular de la primera articulación costocondral derecha con irregularidad de márgenes articulares y presencia de señal power-doppler grado II. Se realizó una artrocentesis, obteniendo líquido sinovial de aspecto purulento que se envió a cultivo. Se inició antibioterapia empírica con cloxacilina 2 g cada 8 horas y ceftriaxona 1 g cada 24 horas vía endovenosa (ev). Dados los hallazgos en la radiografía se solicitó una tomografia computarizada (TC), donde se evidenció una masa hipodensa en segmento anterior de lóbulo superior derecho, que se extendía a la pared torácica englobando primer y segundo arcos costales y músculos pectorales con cambios inflamatorios y pequeñas colecciones hipodensas correspondiente a un absceso en relación con una costocondritis séptica de la primera costilla derecha.

Se solicitó una ecocardiografía, con el objetivo de descartar endocarditis séptica, que fue normal, y se extrajeron hemocultivos. El cultivo del líquido extraído en la artrocentesis fue positivo para Staphylococcus aureus sensible a oxacilina, al igual que los hemocultivos. Se contactó con el servicio de Neumología para drenaje del absceso acompañante, obteniendo 20 ml de líquido de aspecto hemático-purulento. Se solicitaron nuevos cultivos, que fueron también positivos para Staphylococcus Aureus. Además, se mandó una muestra a anatomía patológica, cuya citología fue negativa para células malignas. La paciente evolucionó favorablemente, con remisión del dolor y la tumefacción asociadas, así como práctica normalización de la PCR (34 mg/L), razón por la cual se procedió al alta hospitalaria tras 10 días de tratamiento antibiótico intravenoso, manteniendo antibioterapia vía oral con levofloxacino 500 mg/día y rifampicina 600 mg/día hasta un total de 12 semanas de antibioterapia, que fueron necesarias hasta la completa desaparición de la clínica, desaparición de los hallazgos ecográficos y normalización completa de los reactantes de fase aguda. Se realizó en esos momentos, tres meses tras el debut del cuadro clínico, un TC de control donde se evidenció la resolución del absceso dejando una pequeña imagen nodular de 2 cm, sólida y dependiente de la articulación condroesternal, de carácter residual

Orenes Vera AV, Montolio Chiva L, Vázquez Gomez I, Flores Fernández E, Valls Pascual E, Ybáñez García D, Martínez Ferrer A, Alegre

Sancho JJ.

Servicio de Reumatología. Hospital Universitari Doctor Peset. València

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