COVID-19: Temas de interés para el cirujano

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• 1 de septiembre de 2020
• Cirugía General
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INTRODUCCIÓN

Es claro que se está viviendo un momento único en la historia de la humanidad, por una situación que afecta el quehacer diario de todos los trabajadores de la salud y que crea controversias en cuanto al manejo de ciertas patologías. Para tratar de guiar este quehacer diario y tener claridad sobre varios puntos relacionados al COVID-19 y la patología quirúrgica, se llevaron cabo una serie de reuniones académicas virtuales en las cuales participaron los residentes de Cirugía General de la Universidad CES, el jefe del Programa de Cirugía General, los grupos de Cirugía General y Cirugía Hepatobiliar de la Clínica CES, además de médicos especialistas en Radiología, Medicina Interna y Cirugía Oncológica. El producto fue esta revisión de la literatura con una serie recomendaciones, en la cual se pretende condensar lo que se viene mencionando como protección para el cirujano y todo el equipo quirúrgico, así como las modificaciones en la forma de trabajo durante esta contingencia, teniendo en mente que la información cambia y se actualiza a diario.

Recientemente se publicó el consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud ¹, el cual incluye una serie de recomendaciones basadas en un consenso de expertos e informadas en la evidencia. Dentro de las definiciones operativas de un caso sospechoso de infección por COVID-19 se recomienda diferenciar entre población sintomática y asintomática.

La definición operativa de caso sospechoso de infección por SARS CoV-2 / COVID-19 para personas sintomáticas menciona: persona con síntomas respiratorios agudos (2 o más de los siguientes: tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga/adinamia), con presencia o no de fiebre mayor o igual a 38°C, asociado a:

Contacto con persona con sospecha o confirmación de infección por SARS CoV-2, o que resida o haya viajado a un área con presentación de casos en los últimos 14 días

Imágenes pulmonares en vidrio esmerilado periférico o consolidaciones bilaterales

Persistencia de sintomatología respiratoria o empeoramiento al día 8 desde de su aparición

En cuanto a sospecha de infección en personas asintomáticas, se define una persona que ha tenido contacto estrecho con un caso confirmado de COVID-19 en los últimos 14 días. Del caso sospechoso se deriva el caso probable, siendo la persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático, asociado a una prueba rápida positiva o una reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) no concluyente para la identificación de SARS CoV-2 / COVID-19.

Del caso sospechoso se deriva el caso probable, siendo la persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático, asociado a una prueba rápida positiva o una reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) no concluyente para la identificación de SARS CoV-2 / COVID-19.

El caso confirmado, sintomático o asintomático, se define como aquel paciente que tiene resultado positivo en alguna de las pruebas moleculares o genómicas. En la guía se recomienda la realización de reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) de SARS CoV-2 para personas sintomáticas. Si existe alta sospecha y la primera prueba es negativa, se recomienda según disponibilidad, una segunda prueba a las 72 horas ¹.

Cabe aclarar que el 31 de marzo del 2020, se emitió un comunicado desde el Ministerio de Salud y Protección Social, en el cual afirma que se debe considerar a todo paciente que ingresa a una institución de salud como caso sospechoso para infección por COVID-19, dado que Colombia se declaró en estado de mitigación. Esto significa que más de un 10% de los infectados no tienen un nexo epidemiológico ².

EVALUACIÓN DEL PACIENTE SOSPECHOSO

En caso de tener un paciente sospechoso de infección por COVID-19 a nivel intrahospitalario, la guía de la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) recomienda establecer un aislamiento por gotas ¹. El tiempo propuesto idealmente es entre 14 y 28 días, que es el tiempo en que se ha visto de máxima diseminación viral, a menos que se tenga disponible seguimiento con RT-PCR, pues en el momento que se tenga una PCR negativa se considera que el paciente es apto para salir del aislamiento.

Los elementos de protección personal (EPP) incluidos en este tipo de aislamiento son mascarilla quirúrgica convencional, bata antifluido, guantes, protector ocular y gorro (opcional). En caso de practicar procedimientos que generen aerosoles (PGA), como intubación orotraqueal, aspiración de secreciones, fibronasolaringoscopia, fibrobroncoscopia, o endoscopia digestiva, se debe implementar la mascarilla N95.

Existe aún debate sobre si estos pacientes deben tener aislamiento por aerosoles (microorganismos < 5 micras) o por gotas (> 5 micras). La guía de la ACIN se basa en una revisión sistemática que se publicó en febrero de 2020 en Sichuan, China. Se incluyeron 6 ensayos clínicos aleatorizados, con un total de 9171 pacientes con influenza confirmada por pruebas de laboratorio y se concluyó que no hay diferencia entre utilizar la mascarilla quirúrgica convencional versus la N95 para prevenir la infección con influenza a nivel intrahospitalario. Estos resultados se extrapolaron al COVID-19, razón por la cual se opta por el aislamiento por gotas (con mascarilla quirúrgica convencional), a menos que se vaya a practicar un PGA ³.

La Asociación Española de Cirujanos (AEC), publicó una serie de recomendaciones para examinar al paciente con sospecha de infección por COVID-19 ⁴, que incluyen:

Dejar todas las pertenencias en zona segura, recogerse el pelo, introducirse la parte superior del uniforme por dentro de los pantalones y en caso de una longitud excesiva de estos, recoger el bajo dentro de los calcetines. Utilizar calzado sin orificios.

Posteriormente poner el equipo de protección personal (EPP) con el gorro/capuchón cerrado, mascarilla de protección, guantes internos, bata, guantes externos y gafas o pantallas.

La anamnesis debe ser lo más concreta y concisa posible, el examen físico dirigido. Para la exploración del abdomen se deben seguir las pautas habituales.

Al finalizar, retirar EPP por fases, idealmente ayudado. Siempre llevar a cabo lavado de manos posterior a la exposición.

Recomiendan avisar vía telefónica a la familia y el paciente el manejo a seguir, para evitar exposiciones innecesarias.

Respecto al consentimiento informado, se recomienda “dejar por escrito en el programa informático, tal y como se realiza de forma habitual y especificar que no se puede realizar una firma de los documentos por motivos de seguridad”.

María Adelaida Arbeláez-Salgado¹  , Andrés Cadavid-Congote¹  , Daniela Rosa Flórez-Filomeno¹  , Juan Sebastián Garcés-Otero¹  , Agustín Gómez-Machado¹  , Carolina Guzmán-Arango¹  , Daniella Londoño-Restrepo¹  , Carolina Maya-López¹  , Paula Andrea Mejía-Cardona¹  , María Alejandra Molina-Rodríguez¹  , Juan Santiago Molina-Velásquez¹  , Alejandra Ochoa-Pineda¹  , Laura Paredes-Minotas¹  , Mariana Ramírez-Ceballos¹  , Camilo Restrepo-Gómez¹  , María Alejandra Sanín-Osorio¹  , Javier Andrés Serrano-De Castro¹  , Juan José Turizo-Mejía¹  , Andrés Uribe-Valencia¹  , Andrés Velásquez-Hoyos¹  , Sebastián Sierra-Sierra² 

¹ Grupo de Médicos Residentes de Cirugía General – Universidad CES Médicos residentes de Cirugía general Universidad CES

² Médico, Especialista en Cirugía General, Clínica CES. Medellín, Colombia

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822020000200153&lng

=en&nrm=iso&tlng=es