Osteomielitis de rótula. Un reto diagnóstico.

RESUMEN

La osteomielitis es una infección infrecuente considerada como una enfermedad infantil. El diagnóstico suele demorarse, ya que es una patología rara y con forma de presentación variable. Tras su diagnóstico y tratamiento, la evolución en los niños suele ser favorable. Presentamos un caso que muestra las dificultades en su diagnóstico. Debe dirigirse un alto índice de sospecha para su precoz reconocimiento.

Presentación del caso

Niño de 9 años que acude a urgencias por aumento de dolor e inflamación en la rodilla izquierda de 3 días de evolución tras caída con un monopatín y picos febriles de hasta 39.5ºC desde hace 48 horas. La exploración física demostró una escoriación en la cara anterior de la rodilla en proceso de cicatrización (Figura 1) y el estudio radiográfico simple no mostró alteraciones relevantes (Figura 2a), siendo remitido para control por su Pediatra de área. Acude de nuevo a urgencias al día siguiente por persistencia de la fiebre, procediéndose a su ingreso hospitalario por sospecha de bursitis postraumática infectada.

Se observaba una pequeña escoriación en cara anterior de la rodilla y leve inflamación de la bursa prerrotuliana. No había derrame articular. Refería cierto dolor a la palpación de la zona de la escoriación y la rodilla estaba ligeramente más caliente en comparación a la contralateral, pero no eritematosa ni tumefacta. El niño presentaba actitud de extensión de la rodilla afecta y al pedirle que flexionara, llegaba hasta los 60-70º espontáneamente, con imposibilidad de flexionar más grados por dolor. Exploración neurovascular normal. En el momento del ingreso en la Unidad de Infecciosos, se solicitó una ecografía articular informada como presencia de derrame articular en receso suprarrotuliano, sin evidencia de ecos internos ni tabicaciones. Se realizó una analítica completa de sangre con reactantes de fase aguda, y se cursó hemocultivo. La analítica demostró una leve leucocitosis (9900 leucocitos; 7700 neutrófilos, 900 linfocitos, 1200 monocitos, 0.3% eosinófilos) y elevación de la proteína C reactiva (PCR) (23.03%). Se inició antibioterapia empírica intravenosa (IV) con Amoxicilina-Clavulánico, pero ante la persistencia de fiebre tras 48 horas de tratamiento se procedió al cambio de antibiótico por Cloxacilina y Cefotaxima IV. Persistieron picos febriles durante los primeros días con aislamiento en el hemocultivo de Staphylococcus aureus, siendo este microorganismo sensible a dichos antibióticos. La gammagrafía ósea realizada al 5º día del ingreso fue informada como posible osteomielitis o captación ósea secundaria a traumatismo. Se realizó una resonancia magnética (RM) al 6º día del ingreso siendo informada como compatible con artritis séptica y presencia de edema de médula ósea en la rótula sin poder llegar a un diagnóstico claro de osteomielitis, por lo que se realizó artrocentesis extrayéndose 16 cc de líquido claro con aislamiento de Staphylococcus aureus, también sensible a los antibióticos que estaban administrándose. Al 8º día del ingreso, se modificó el tratamiento antibiótico IV porque el paciente presentó un exantema generalizado maculo-papular eritematoso, sin afectación palmo-plantar, pruriginoso que evolucionó a petequial y desapareció en 4 días. Se sustituyó la Cloxacilina y Cefotaxima IV por Clindamicina IV, antibiótico también sensible para los microorganismos aislados en sangre y líquido sinovial. Ante la persistencia de PCR y velocidad de sedimentación glomerular (VSG) elevadas durante el ingreso, se decidió mantener la antibioterapia intravenosa observándose mejoría progresiva de los signos inflamatorios, dolor e impotencia funcional, pero persistiendo dolor que pasó a ser localizado a la palpación en el polo inferior de la rotula. En la tercera semana del ingreso, se solicitó una radiografía de control donde se objetivaron imágenes compatibles con osteomielitis con desarrollo de secuestro en el polo inferior de la rótula (Figura 2b), confirmándose con tomografía computarizada (TC) (Figura 2c y 2d), indicándose tratamiento quirúrgico. Se realizó tratamiento quirúrgico por medio de una artrotomia anterolateral pararrotuliana, curetaje de la cavidad en el polo inferior de la rótula y lavado abundante con toma de muestras del líquido articular, tejido para cultivo y anatomía patológica sin incidencias (Figura 3a y 3b). Se colocó una férula posterior cruropédica. En el cultivo de la biopsia se aisló Enterococcus faecalis resistente a Clindamicina, por lo que se sustituyó por Vancomicina IV que sí era sensible durante 2 semanas, y posteriormente por Linezolid (también sensible) vía oral (VO) hasta el alta a las 6 semanas del ingreso tras constatar disminución de la PCR y VSG.

En la primera revisión, a la semana del alta hospitalaria, se retiró la férula observándose amiotrofia del cuádriceps, por lo que remitimos al paciente a rehabilitación de manera urgente. La antibioterapia oral se mantuvo durante 2 semanas. Durante los meses siguientes, el niño fue recuperando musculatura y movilidad de la extremidad afecta. Precisó 3 meses de tratamiento rehabilitador. En los controles radiográficos, se fue observando el relleno progresivo de la cavidad del polo inferior de la rótula. Tras un año y medio de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático y con un balance articular dentro de la normalidad. En la última radiografía de control, se observa la cavidad rellena por completo y una pequeña calcificación en el polo inferior de la rótula (Figura 3c).

Nuria Pérez-Jimeno
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Obispo Polanco Avenida Ruiz Jarabo, s/n, 44002, Teruel, España

Victoria-Eugenia Gómez-Palacio
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet Paseo Isabel la Católica, 1-3, 50009 Zaragoza, España

Jorge Gil-Albarova
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet Paseo Isabel la Católica, 1-3, 50009 Zaragoza, España Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza Calle Domingo Miral, s/n, 50009 Zaragoza, España

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