Síndrome cardiorrenal: clasificación, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Una revisión de las publicaciones médicas

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• 13 de junio de 2022
• Cardiología
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Resumen

El síndrome cardiorrenal es una entidad compleja en la que la disfunción primaria cardíaca produce daño renal (tipos 1 y 2) y viceversa (tipos 3 y 4) y los episodios pueden ser agudos o crónicos o bien efecto de una enfermedad sistémica que afecta a ambos órganos (tipo 5). Hasta 49% de los pacientes con insuficiencia cardíaca muestra algún grado de disfunción renal, lo que aumenta de manera significativa la morbilidad y mortalidad. Su patogenia incluye diversos factores hemodinámicos, hormonales e inmunológicos que en la mayor parte de los casos producen sobrecarga hídrica, y cuyo diagnóstico y tratamiento son la base de su atención. En la actualidad, el diagnóstico clínico es insuficiente y se requieren marcadores bioquímicos, como péptidos natriuréticos, o el uso de ultrasonido pulmonar y cardíaco; estas herramientas, junto con la medición del sodio urinario, también permiten vigilar la efectividad terapéutica. De modo inicial se prefieren las medidas descongestivas con diuréticos de asa en infusión continua a dosis escalonadas para alcanzar una diuresis mínima de 3 L por día, con la posibilidad de agregar diuréticos ahorradores de potasio, tiazidas e inhibidores de la anhidrasa carbónica de modo secuencial para alcanzar el objetivo; como último recurso se recurre a la ultrafiltración en virtud de su mayor tasa de complicaciones. Por último, se debe indicar tratamiento con base en la evidencia para mejorar la calidad de vida, reducir la mortalidad y retrasar el deterioro de la función renal y cardíaca a largo plazo.

Introducción

La disfunción conjunta de los sistemas renal y cardíaco se conoce como síndrome cardiorrenal (SCR). Esta revisión de las publicaciones médicas se enfoca en los fundamentos que subyacen a su clasificación, su efecto epidemiológico y los principales mecanismos de interacción, además de analizar las medidas diagnósticas y terapéuticas.

Definición y clasificación

El SCR se define como un trastorno fisiopatológico en el cual la disfunción aguda o crónica de un órgano puede inducir disfunción del otro¹ y se clasifica en cinco tipos. En la Tabla 1 se resumen sus características.

Tabla 1. Clasificación y características del síndrome cardiorrenal

ACR: cociente albúmina/creatinina; BNP: péptido natriurético tipo B; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo; HT: hipertensión; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; NGAL: lipocalina relacionada con la gelatinasa de neutrófilos; NT-pro-BNP: prohormona N-terminal del péptido natriurético tipo B; SCR: síndrome cardiorrenal; USC: ultrasonido cardíaco; USP: ultrasonido pulmonar.

SCR tipo 1: deterioro agudo de la función cardíaca que conduce a una lesión renal aguda (LRA). Se presenta en un tercio de los hospitalizados por insuficiencia cardíaca (IC) aguda² y puede ocurrir en el contexto de enfermedad crónica de uno o ambos órganos. La LRA se define por los criterios KDIGO 2012 (elevación de creatinina sérica [CS] ≥ 0.3 mg/dl dentro de 48 h o ≥ 50% del valor inicial dentro de siete días)³. También debe conocerse el término “empeoramiento de la función renal” (EFR) definido la mayor parte de las veces como un aumento de la CS al alta hospitalaria de al menos 0.3 mg/dl o 25% en relación con las cifras al ingreso, dado que se usa en casi todos los estudios como un desenlace subrogado de mal pronóstico⁴.

SCR tipo 2: es una IC crónica que conduce a enfermedad renal crónica (ERC). Se identifica en 42% de los pacientes y aumenta al doble la mortalidad⁵. No se ha encontrado correlación entre la función renal basal y la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI), lo que sugiere que esta interacción es más compleja que la mera reducción de la capacidad de la bomba cardíaca⁶.

SCR tipo 3: LRA primaria que lleva al daño cardíaco agudo, como isquemia, arritmias o IC aguda. Los mecanismos son múltipes^1,7. Las toxinas urémicas deprimen la capacidad contráctil y causan pericarditis, aunque las sustancias específicas causantes no se han identificado del todo⁸. La sobrecarga de volumen provoca edema pulmonar, que se agrava por vasoconstricción de los vasos pulmonares secundaria a la acidosis metabólica que ocasiona a su vez arritmias junto con la hiperpotasemia¹. El proceso inflamatorio que acompaña a una LRA también deprime la función miocárdica⁷.

SCR tipo 4: la ERC que contribuye a la afección cardíaca mediante hipertrofia ventricular, disfunción diastólica e incremento de episodios cardiovasculares (ECV)¹. La mortalidad y los ECV aumentan conforme empeora la función renal o se acentúa la albuminuria. En un metaanálisis de 1,024,977 pacientes, la probabilidad de muerte cardiovascular tuvo un cociente de riesgos (HR, hazard ratio) de 1.24 para pacientes con tasa de filtración glomerular calculada (TFGc) de 74 a 60 ml/min/1.73 m² en comparación con un HR de 19.9 en pacientes con TFGc <15 ml/min/1.73 m². Es muy interesante que la hiperfiltración (TFGc > 105 ml/min/1.73 m²) también se vinculó con una mayor mortalidad cuando se acompañaba de un cociente albúmina/creatinina en orina de al menos 10 mg/g⁹.

SCR tipo 5: es la alteración simultánea de la función renal y cardíaca consecutiva a un trastorno sistémico agudo o crónico, como sepsis, lupus eritematoso sistémico, diabetes, hipertensión, sarcoidosis, amiloidosis, entre otros¹.

Jonathan S. Chávez-Iñiguez1, Sergio J. Sánchez-Villaseca1, Luz A. García-Macías2

1Servicio de Nefrología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Universidad de Guadalajara;

2Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Guadalajara, Jalisco, México

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